Polskie Towarzystwo Kardio-Torakochirurgów Polskie Towarzystwo Kardio-Torakochirurgów

Przegląd piśmiennictwa

 
 
 
Międzyżebrowy płat mięśniowy dla zmniejszenia bólu po torakotomii – prospektywne, randomizowane badanie.
Autorzy: Amr Mohammad Allama
Autor streszczenia: Michał Gajewski
Autor komentarza: prof. Witold Rzyman
Typ: Torakochirurgia
Wydawca: Ann Thorac Surg 2010;89:195–9

Pomimo zwiększającego się zakresu wiedzy na temat patofizjologii i farmakologii bólu, ostry ból pooperacyjny stanowi wciąż znaczny problem. Badania wykazały, że wysokie poziomy natychmiastowego bólu pooperacyjnego związane są ze wzrostem prawdopodobieństwa wystąpienia bólu przewlekłego. Ból przewlekły stwierdzono u 40-80% pacjentów po torakotomii i u 20-40% pacjentów po zabiegach VATS.
    Dysfunkcja nerwu międzyżebrowego spowodowana cięciem chirurgicznym, rozszerzaniem, umieszczaniem trokaru lub szyciem jest częsta i ma swój udział w powstawaniu zarówno ostrego jak i przewlekłego bólu po zabiegach z zakresu chirurgii klatki piersiowej.
      W tym prospektywnym, randomizowanym badaniu oceniano wpływ stosowania niepodzielonego międzyżebrowego płata mięśniowego oraz szwów śródżebrowych na wczesny ból pooperacyjny w porównaniu z tradycyjnymi szwami okołożebrowymi.
        Wykonano badanie 120 pacjentów w okresie od października 2005 do października 2008. Wszyscy pacjenci chorowali na różne choroby klatki piersiowej stanowiące wskazanie do torakotomii tylno-bocznej. Z badania wykluczono dzieci (<19 lat) oraz pacjentów po przebytej uprzednio torakotomii lub ciężkich urazach klatki piersiowej ze złamaniami żeber. Pacjentów podzielono losowo na 2 grupy: pierwsza z nich obejmowała 60 osób, u których zastosowano płat międzyżebrowy oraz szwy śródżebrowe (grupa IMF), druga z nich obejmowała również 60 pacjentów, u których zastosowano zwykłe szwy okołożebrowe (grupa PCS). U wszystkich pacjentów wykonano spirometrię przedoperacyjną oraz przy wypisie ze szpitala. Wszyscy pacjenci założony mieli cewnik zewnątrzoponowy, który usuwano w 3 dobie pooperacyjnej. Wszyscy pacjenci mieli wykonaną przez ten sam zespół operacyjny standardową torakotomię tylno-boczną z rozdzieleniem mięśnia najszerszego grzbietu oraz zachowaniem (tam, gdzie było to możliwe) mięśnia zębatego przedniego. Klatka piersiowa otwierana była w piątej lub szóstej przestrzeni międzyżebrowej, za wyjątkiem 5 pacjentów, u których wykonano plikację przepony z dostępu przez ósmą przestrzeń międzyżebrową. Przestrzeń międzyżebrowa otwierana była przy pomocy diatermii ponad górnym brzegiem niżej położonego żebra.
          W grupie IMF, mięsień międzyżebrowy oddzielano od dolnego brzegu odpowiedniego żebra przy użyciu diatermii niskiej mocy nie rozdzielając go, jednocześnie zwracając uwagę, aby nie uszkodzić pęczka naczyniowo-nerwowego. 10-15-centymetrowy segment zwykle wystarczał, aby umieścić rozwierak poza mięśniem międzyżebrowym w celu uniknięcia zmiażdżenia mięśnia pomiędzy dolną granicą żebra a górną branszą rozwieraka. Pomiędzy branszą a żebrem umieszczano kawałek gazy, aby chronić je przed złamaniem. Po wykonaniu zabiegu i założeniu drenów, przestrzeń międzyżebrowa zamykana była przy użyciu od dwóch do sześciu szwów śródżebrowych (nić nr 2 z kwasu poliglikolowego). Szwy te przewlekano przez otwory nawiercone w niżej położonym żebrze oraz przewlekano ponad górną granicą żebra odpowiedniego dla przestrzeni międzyżebrowej. W segmencie oddzielonego mięśnia, szew przewlekano poza mięśniem, tak aby umieścić mięsień pomiędzy dwoma żebrami.
            W grupie PCS, zamknięcie przestrzeni międzyżebrowej wykonywano przy pomocy czterech do sześciu szwów (nić nr 2 z kwasu poliglikolowego) przewlekanych od górnej krawędzi żebra położonego przy niżej położonej przestrzeni międzyżebrowej (siódme żebro, jeżeli otwierana byłą piąta przestrzeń międzyżebrowa) do górnej krawędzi żebra właściwego dla otwieranej przestrzeni międzyżebrowej.
              We wszystkich przypadkach stosowano blokadę nerwów międzyżebrowych przy użyciu 10 ml 0,5% bupiwakainy wstrzykiwanej wokół pęczka naczyniowo-nerwowego otwieranej przestrzeni oraz dwóch przestrzeni sąsiadujących (po 2 ml na przestrzeń). Rejestrowano złamania żeber (jeżeli wystąpiły), całkowity czas operacji, czas oddzielania mięśnia żebrowego, drenaż jamy opłucnowej, powikłania (jeżeli, wystąpiły), czas wymagany do uruchomienia chorego, czas hospitalizacji po zabiegu operacyjnym oraz czas wymagany do powrotu do normalnych czynności codziennych.
                Pooperacyjny schemat leczenia przeciwbólowego był podobny u wszystkich chorych. Składał się z ketorolaku (NLPZ) w dawce 30 mg podawanego i.m. co 12 godzin oraz dawek 10 ml 0,25% bupiwakainy podawanych na żądanie chorego do cewnika zewnątrzoponowego.
                  Z badania wykluczono przypadki śmiertelne śród- lub okołooperacyjne, a także pacjentów, u których użyto mięsień międzyżebrowy do pokrycia kikuta oskrzela, jak również pacjentów, u których nie działał cewnik zewnątrzoponowy lub u których zaszła konieczność pooperacyjnego stosowania wentylacji mechanicznej. Pacjenci, którzy przestali być objęci kontrolą, również zostali wykluczeni z badania.
                    Podstawowym parametrem oznaczanym w badaniu był poziom bólu, mierzony przez przeszkolonego lekarza, nieznającego podziału na grupy, przy użyciu skali oceny numerycznej od 0 do 10, która została objaśniona pacjentom przed operacją. Pomiar bólu prowadzony był po operacji codziennie, aż do siódmej doby. Pomiaru dokonywano rano, przed podejmowaniem jakichkolwiek wysiłków lub podawaniem jakichkolwiek środków przeciwbólowych. Z pacjentami wypisywanymi przed siódmą dobą pooperacyjną utrzymywano kontakt telefoniczny w celu prowadzenia rejestracji pomiaru bólu. Pomiar bólu oraz stosowanie środków przeciwbólowych były rejestrowane także po 1, 3 oraz 6 miesiącu po operacji poprzez kontakt telefoniczny.
                      Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy dwoma grupami w zakresie wieku, płci, typu zabiegu, strony zajętej, ani przedoperacyjnej FEV1. Średni czas potrzebny na wytworzenie płata z mięśnia międzykostnego wynosił 4,6 min, co nie wpłynęło na całkowity czas zabiegu w porównaniu z drugą grupą. 7 pacjentów w grupie IMF oraz 6 pacjentów w grupie PCS doznało złamań żeber podczas ich rozwierania. Pooperacyjna FEV1 w pierwszym tygodniu po operacji, powikłania pooperacyjne, drenaż jamy opłucnowej ani pobyt szpitalny nie wykazywały istotnych różnic pomiędzy grupami.
                        Poziom bólu pooperacyjnego w pierwszym tygodniu po zabiegu był istotnie niższy w grupie IMF. Pacjenci w grupie IMF istotnie wcześniej byli uruchamiani i istotnie wcześniej powracali do normalnych, codziennych czynności. Otrzymywali także istotnie mniej środka przeciwbólowego poprzez cewnik zewnątrzoponowy.
                          Po upływie miesiąca od zabiegu, pacjenci w grupie IMF odczuwali istotnie niższy poziom bólu, a istotnie niższa liczba pacjentów stosowała wciąż środki przeciwbólowe (narkotyczne i nienarkotyczne leki przeciwbólowe). Po upływie 3 miesięcy od zabiegu, nie było istotnej różnicy pomiędzy dwoma grupami w zakresie poziomu bólu, ale użycie środków przeciwbólowych było istotnie mniejsze w grupie IMF. Po upływie 6 miesięcy od zabiegu nie stwierdzano istotnych różnic pomiędzy dwoma grupami ani w zakresie poziomu bólu, ani w zakresie stosowania środków przeciwbólowych.
                            Według autorów, wyniki tego badania mogą być zastosowane do każdego pacjenta poddawanego torakotomii, jako że pacjenci mieli różne wskazania do zabiegu. Jako najważniejsze ograniczenie niniejszego badania autorzy podają subiektywną naturę bólu, który jest trudny do zmierzenia.
                              We wnioskach autorzy podkreślają, że międzyżebrowe płaty mięśniowe oraz śródżebrowe szwy stanowią szybkie, bezpieczne i skuteczne procedury zmniejszające wczesny ból pooperacyjny z następowym szybszym powrotem do normalnych codziennych czynności oraz mniejszym użyciem leków przeciwbólowych.
                              All rights reserved.
                              © Termedia sp z o.o. 2014
                              Wydawnictwo Termedia