Polskie Towarzystwo Kardio-Torakochirurgów Polskie Towarzystwo Kardio-Torakochirurgów

Przegląd piśmiennictwa

 
 
 
Zwiększone ciśnienie perfuzji podczas CABG jest związane z mniejszym odsetkiem wczesnych pooperacyjnych zaburzeń funkcji poznawczych i psychoz
Autorzy: Matthias Siepe, Thomas Pfeiffer, Andreas Gieringer, Silke Zemann, Christoph Benk, Christian Schlensak, Friedhelm Beyersdorf
Autor streszczenia: Małgorzata Kwiatkowska
Typ: Kardiochirurgia
Wydawca: European Journal of Cardio-thoracic Surgery 40 (2011) 200—207

Przejściowe zaburzenia funkcji poznawczych po operacji serca są uciążliwym powikłaniem. Najcięższa ich postać, psychoza pooperacyjna, występuje z częstością 3-32%. Znanymi czynnikami ryzyka rozwoju psychozy pooperacyjnej są wcześniejsze zaburzenia neurologiczne, wiek, czas trwania krążenia pozaustrojowego(CPB), okresy niskiego rzutu, choroby naczyń obwodowych, EUROSCORE ponad 5, przedoperacyjna kontrapulsacja wewnątrzaortalna i pooperacyjne przetoczenia preparatów krwiopochodnych. Jako przyczyny pooperacyjnych zaburzeń funkcji poznawczych podaje się lokalne niedokrwienie i powstawanie mikozatorów podczas krążenia pozaustrojowego.

Ciśnienie perfuzji podczas CPB często utrzymywane jest poniżej fizjologicznego średniego ciśnienia tętniczego (MAP). Uważa się, że jest ono wystarczające, mimo że, utrzymywanie jedynie właściwego rzutu pompy ( podobnego do normalnego rzutu serca przed CPB) skutkuje w średnim ciśnieniu tętniczym poniżej 60mmHg u większości pacjentów. Istnieją prace popierające tą strategię. Niepulsacyjny przepływ krwi bywa uznawany za przyczynę lokalnego niedokrwienia i może skutkować większą ilością powikłań i wyższą śmiertelnością.

Autorzy założyli, że utrzymanie ciśnienia perfuzji podczas krążenia pozaustrojowego w granicach normy może uchronić przed występowaniem wczesnych pooperacyjnych zaburzeń funkcji poznawczych i psychoz.

MATERIAŁ I METODY

Prospektywnym, randomizowanym , jednoośrodkowym badaniem objęto pacjentów poddawanych pomostowaniu aortalno wieńcowemu (CABG) w trybie planowym lub pilnym w okresie od stycznia 2008 do lutego 2010 w Klinice Kardiochirurgii we Fryburgu, w Niemczech . Kryteriami włączenia do badania była operacja CABG w krążeniu pozaustrojowym. Kryteriami wykluczenia były natomiast wywiad w kierunku chorób naczyń OUN, wcześniejsze zaburzenia psychiczne. Dodatkowo z badania wykluczono min. pacjentów operowanych w trybie nagłym, niestabilnych przed zabiegiem i poddanych operacjom złożonym. Pacjenci byli podzieleni na dwie grupy, różniące się jedynie ciśnieniem perfuzji podczas CPB: grupa wysokiego ciśnienia z zamierzonym ciśnieniem perfuzji 80-90mmHg., oraz grupa niskiego ciśnienia, gdzie założono utrzymanie ciśnienia perfuzji 60-70mmHg.

Ciśnienie mierzono co minutę podczas CBP, analizowano je wyznaczając średnie. Do badania włączono pacjentów , u których średnie ciśnienie mieściło się w granicach 78-92mmHg w grupie wysokiego ciśnienia i 58-72mmHg w grupie niskiego ciśnienia. Z badania wykluczano chorych, których odchylenie standardowe ciśnień było zbyt duże, z powodu niestabilności hemodynamicznej podczas CPB. W przypadku spadków ciśnienia podawano norepinefrynę (dawka maksymalna 0,4ug/kg/min), nadciśnienie leczono 5mg bolusami urapidilu (maksymalna dawka 0,4 ug/kg/min.). Zabiegi przeprowadzano w normotermii.

Analizowano również obecność mikrokatorów przed i za mikrofiltrem i odnotowywano stopień ich redukcji. Dodatkowo podczas CPB oznaczano saturację mózgową za pomocą oksymetru mózgowego „INVOS”.

Podstawowym punktem końcowym badania był wynik zdolności poznawczych mierzony skalą Mini Mental State Examination (MMSE) przed zabiegiem i w 48 godzinie po operacji. Każdy spadek wyniku MMSE o ponad 10 punktów w porównaniu do wyniku przedoperacyjnego oraz potwierdzająca diagnoza psychologa upoważniały do rozpoznania psychozy.

Dodatkowe punkty końcowe obejmowały powikłania pooperacyjne, konieczność przetaczania preparatów krwiopochodnych, wydolność układu moczowego, maksymalny przyrost wagi, czas sztucznej wentylaci, czas pobytu w oddziale pooperacyjnym i całkowity czas hospitalizacji. Dane hemodynamiczne były mierzone za pomocą cewnika Swan – Ganz’a, bezpośrednio po przyjeździe pacjenta na oddział pooperacyjny oraz w 4 i 24 godzinie po zabiegu. W tych samych odstępach czasu pobierano krew na badanie gazometryczne. Poziom kreatyniny, stężenia hemoglobiny, białka CRP, kinazy keratynowej (CKMB masa) oznaczano w pierwszej, drugiej i siódmej dobie pooperacyjnej oraz w razie wskazań klinicznych.

WYNIKI

Z ogólnej liczby 133 pacjentów, 28 (21%) zostało wykluczonych z badania z powodu dodatniego wywiadu w kierunku choroby naczyń mózgowych. Pozostali chorzy zostali randomizowani do dwóch grup. Pacjenci, u których nie udało się osiągnąć zamierzonego ciśnienia perfuzji zostali wyłączeni z badania (5 chorych z grupy wysokiego ciśnienia). Ponadto wykluczono 3 pacjentów z operacją skojarzoną, 5 pacjentów, którzy nie mogli być poddani testowi MMSE z powodu przedłużonego czasu sztucznej wentylacji. Grupa badana obejmowała 92 pacjentów ( 48 w grupie niskiego ciśnienia i 44 w grupie wysokiego ciśnienia). Obie podgrupy nie różniły się między sobą pod względem charakterystyki pacjentów, natomiast średni czas zabiegu był nieznacznie dłuższy w grupie niskiego ciśnienia.

Zaobserwowano statystycznie istotne obniżenie wyników badania MMSE w obu grupach. Wśród pacjentów z grupy niskiego ciśnienia wyniki przedoperacyjne w stosunku do pooperacyjnych spadły 3,9+/-6,1 punkt, a w grupie wysokiego ciśnienia obniżenie wynosiło 1,1 +/-1,9 punktu (p=0,012). U żadnego z pacjentów z grupy wysokiego ciśnienia nie wystąpiła psychoza pooperacyjna, podczas gdy u 6 chorych z grupy niskiego ciśnienia zaobserwowano spadek w wyniku MMSE o ponad 10 punktów i psychozę.

Nie odnotowano istotnych różnic między grupami w odniesieniu do saturacji mózgu, redukcji ilości mikrozatorów, ani większości powikłań pooperacyjnych. Częstość migotania przedsionków była wyższa wśród chorych z grupy wysokiego ciśnienia (36%:19%, bez istotności statystycznej). Czas pobytu w oddziale pooperacyjnym, czas respiratoroterapii, czas stosowania katecholamin był niższy w grupie wysokiego ciśnienia, również bez osiągnięcia istotności statystycznej. Dane hemodynamiczne nie różniły się między grupami.

Istotnie statystycznie niższe poziomy laktatów obserwowano w grupie chorych operowanych na wysokim ciśnieniu. Różnica między grupami malała w 4 godzinie po zabiegu, ale nadal była istotna statystycznie. W 24 godziny po operacji poziom laktatów wśród pacjentów obu grup wracał do normy i nie wykazywał różnic statystycznych. Wszystkie pozostałe mierzone parametry nie różniły się między grupami.

Autorzy porównali 6 chorych, u których wystąpiła psychoza pooperacyjna, do wszystkich pozostałych pacjentów. Chorzy dotknięci tym powikłaniem byli nieznacznie starsi i mieli dłuższy czas krążenia pozaustrojowego od reszty populacji badanej, bez osiągnięcia istotności statystycznej. Byli oni natomiast znamiennie dłużej sztucznie wentylowani, dłuższy był również ich pobyt na oddziale pooperacyjnym. Co ciekawe, pacjenci z pooperacyjną psychozą mieli niższe średnie ciśnienie tętnicze w 24 godziny po zabiegu od pozostałych chorych (68,6+-6.5 vs 77,2+-10,9, p<0,001). Żadne inne parametry nie wyróżniały tych sześciu chorych z pośród całej grupy badanych.

DYSKUSJA

Przyszłość pomostowania aortalno wieńcowego rozpatrywano w dwóch scenariuszach: przejęcie leczenia przez kardiologów interwencyjnych i zabiegi przezskórne oraz operacje bez użycia krążenia pozaustrojowego. Wyniki badania Syntax udowodniły jednak wyższość leczenia operacyjnego nad przezskórnym w chorobie pnia lewej tętnicy wieńcowej i chorobie trójnaczyniowej. Nie wykazano także przewagi zabiegów bez zastosowania krążenia pozaustrojowego nad metodą klasyczną.

Jednym z najbardziej niepokojących powikłań pooperacyjnych po zabiegu pomostowania aortalno – wieńcowego są zaburzenia funkcji poznawczych i pooperacyjne psychozy, często uznawane za powikłanie samego krążenia pozaustrojowego. Proces zapalny oraz zespół przesiąkania włośniczek uznawane są za główne przyczyny tych powikłań. Mimo, że w przedstawionym badaniu nie zaobserwowano różnic w parametrach mogących potwierdzać tą teorię, nie można wykluczyć udziału czynnika zapalnego wywołanego przez CPB jako przyczyny powikłań neurologicznych. Fakt stwierdzenia takiej samej częstości występowania psychozy pooperacyjnej u pacjentów operowanych metodą off-pump i z użyciem CPB, przeczy teorii zapalnej jako przyczynie psychozy.

Na podstawie przeprowadzonego badania autorzy postawili hipotezę, zakładającą udział lokalnego niedokrwienia centralnego układu nerwowego podczas okresów niskiego ciśnienia perfuzji w powstawaniu zaburzeń neurologicznych. Kolejne badania wykazują podobny mechanizm powstawania niewydolności oddechowej. Mimo, że wszyscy pacjenci po zabiegu z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego mogą doświadczyć lokalnej hipoperfuzji płuc, tylko część z nich rozwinie najcięższe objawy ostrej niewydolności oddechowej ARDS. Ta sama zasada może dotyczyć chorych z powikłaniami neurologicznymi: mimo, że wszyscy pacjenci podani operacji w krążeniu pozaustrojowym mogą mieć regionalną hipoperfuzję mózgu, jedynie u pewnego odsetka z nich wystąpią objawy psychozy. Czynniki ryzyka wystąpienia psychozy pooperacyjnej nie zostały zidentyfikowane.

Istnieje hipoteza zakładająca, że krążenie pozaustrojowe w hipotermii może chronić przed rozwojem powikłań zależnych od ciśnienia perfuzji. Potwierdzenie jej wymaga jednak dodatkowych badań.

Niespecyficznym markerem niedokrwienia wątroby, w odniesieniu do jej funkcji, jest poziom laktatów we krwi. W badaniu wykazano istotny statystycznie wzrost tego parametru, jako wskaźnika niewystarczającej perfuzji narządowej wśród chorych z grupy niskiego ciśnienia. W innych badaniach dowiedziono, że nawet niewielkie podniesienie poziomu laktatów koreluje z wystąpieniem innych powikłań. W tym badaniu autorzy nie wykazali takiej zależności.

W przedstawionym badaniu dłuższy czas CPB nie korelował z wynikami neuropsychologicznymi. Nie wykazano również żadnych istotnie statystycznie częstszych powikłań w grupie pacjentów wyższego ciśnienia. Szczególnie uważnie przeanalizowano występowanie powikłań krwotocznych i odchyleń hemodynamicznych, nie znajdując różnic.

Porównanie chorych, u których wystąpiła psychoza pooperacyjna, ujawniło, że pacjenci z psychozą byli niewiele i co za tym idzie, nieistotnie statystycznie starsi od pozostałych pacjentów. Należy jednak zauważyć, że grupa 6 pacjentów, dotkniętych tym powikłaniem jest zbyt mała, aby wykluczyć wiek jako czynnik ryzyka rozwoju psychozy pooperacyjnej. Ciśnienie perfuzji może być kluczowe w rozwoju zaburzeń neuropsychologicznych, co potwierdzać może fakt obniżenia pooperacyjnego średniego ciśnienia tętniczego krwi w grupie chorych z psychozą.

Autorzy udowodnili w swojej pracy, że utrzymanie średniego ciśnienia perfuzji podczas CPB w normotermii w granicach fizjologicznych (tzn.80-90mmHg) koreluje z mniejszą ilością zaburzeń funkcji poznawczych i psychoz pooperacyjnych po operacji pomostowania aortalno – wieńcowego. Wyższe ciśnienia perfuzji nie skutkują jednocześnie w zwiększonej śmiertelności i ilości innych powikłań. W celu dokładnego przeanalizowania tego zagadnienia należy przeprowadzić większe badanie wieloośrodkowe.
All rights reserved.
© Termedia sp z o.o. 2014
Wydawnictwo Termedia