Przegląd piśmiennictwa

Wraz z rozwojem kardiochirurgii i coraz większym napływem pacjentów w starszym wieku nastąpił dynamiczny rozwój technik pomostowania tętnic wieńcowych unikających instrumentacji na aorcie wstępującej. Zalicza się do nich rezygnację z pomostów żylnych na rzecz tętniczych oraz wykonywanie pomostów złożonych tętniczo-żylnych oraz tętniczo-tętniczych, w których zespolenie proksymalne wykonywane jest koniec do boku między dwoma pomostami. Pomimo rosnącej popularności tego typu zespoleń niewiele prac wskazuje, w jaki sposób zaplanować pomosty, aby osiągnąć optymalny efekt kliniczny oraz angiograficzny. Celem niniejszej pracy była angiograficzna ocena funkcjonalności tętniczych pomostów złożonych w porównaniu z pojedynczymi w zależności od stopnia zwężenia pomostowanego naczynia natywnego.

Badaniem objęto 536 pacjentów poddanych izolowanemu pomostowaniu tętnic wieńcowych techniką bez zastosowania krążenia pozaustrojowego (OPCAB) między wrześniem 2004 a lipcem 2007 w Klinice Kardiochirurgii Sakakibara Heart Institute. Dane zbierano retrospektywnie. Z wyjściowej grupy wyłączono sześciu pacjentów, u których wymagana była konwersja do operacji w krążeniu pozaustrojowym. Kontrolna angiografia wykonywana była rutynowo po roku od OPCAB niezależnie od stanu klinicznego pacjentów. Z obserwacji angiograficznej wyłączeni zostali pacjenci, którzy zmarli, odmówili badania, przekroczyli 75 rok życia lub mieli niewydolność nerek (stężenie kreatyniny >1,2mg/dl). Z wyjściowej kohorty tylko 256 pacjentów (47,8%) miało wykonaną kontrolną koronarografię i zostało poddanych analizie.

Pacjentów podzielono na dwie grupy w zależności od tego, czy wykonano u nich tylko pomosty pojedyncze (108 pacjentów) czy także złożone (148 pacjentów). Pacjenci z obu grup nie różnili się między sobą pod względem występowania czynników ryzyka choroby wieńcowej takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hiperlipidemia, nikotynizm, ani pod względem czynników ryzyka okołooperacyjnego takich jak przebyty udar mózgu, przewlekłe hemodializy, choroby naczyń obwodowych. Średni wiek zarówno w całej grupie badanej jak i w podgrupach wyniósł około 66 lat. W obu grupach przeważali mężczyźni. W całej grupie badanej wykonano 1,050 anastomoz dystalnych, ze średnią liczbą 4,1 zespolenia na pacjenta. Z tego 830 zespoleń wykonano z pomostami tętniczymi a 220 z pomostami z żyły odpiszczelowej. Wszystkie pomosty złożone składały się wyłącznie z naczyń tętniczych. Zespolenia żylne zostały wykluczone z analizy. Z pośród 830 pomostów tętniczych 410 zespoleń było wykonanych z wykorzystaniem pomostów złożonych (grupa złożona) a 420 z użyciem pomostów pojedynczych (grupa pojedyncza). W obu grupach wykonywano pomosty sekwencyjne. Pomosty złożone wykonywane były w konfiguracji „I” w 37 przypadkach oraz „Y” w 373 przypadkach. W ocenie angiograficznej naczyń wieńcowych umiarkowane zwężenie definiowano jako równe lub mniejsze 75%, za istotną zmianę przyjmowano zwężenie powyżej 75%. Zespolenia dystalne klasyfikowane były do 4 grup: drożne, miejscowo zwężone, z objawem struny oraz niedrożne. Zwężenie miejscowe definiowano jako 90% lub większe przewężenie światła pomostu w dowolnym jego odcinku lub w miejscu zespolenia. Objaw struny definiowano jako zwężenie światła na całym przebiegu pomostu, także osiągające 90% i więcej.

Pacjentów operowano według podstawowych zasad techniki OPCAB. Gałęzie lewej tętnicy wieńcowej zespalane były z pomostami tętniczymi w przeważającej liczbie przypadków. Gałąź przednia zstępująca (GPZ) pomostowana była wyłącznie tętnicą piersiową wewnętrzną (ITA), preferencyjnie lewą (LITA). Zespolenie GPZ z prawą tętnicą piersiową wewnętrzną (RITA) wykonywano wyłącznie gdy LITA wykorzystywana była do pomostowania gałęzi okalającej (GO). Gałąź diagonalną oraz okalającą najczęściej pomostowano z wykorzystaniem pomostu złożonego z RITA jako graftu in situ zespolonego z gałęzią diagonalną oraz tętnicy promieniowej (RA) jako free-graftu zespolonego proksymalnie z RITA a dystalnie z GO. Pomosty do prawej tętnicy wieńcowej (PTW) wykonywano z żyły odpiszczelowej lub tętnicy żołądkowo-sieciowej wykorzystywanej głównie u pacjentów z krytycznymi zmianami w PTW.

Niedrożność graftu lub objaw struny porównywane były między pomostami pojedynczymi i złożonymi zgodnie co do rodzaju wykorzystanej tętnicy, pomostowanej tętnicy wieńcowej oraz stopnia jej zwężenia. W grupie pacjentów z pomostami złożonymi istotnie częściej pomosty z ITA wykonywane były do naczyń wieńcowych umiarkowanie zwężonych. Nie zaobserwowano różnic między grupami w częstości wystąpienia niedrożności lub objawu struny w pomoście, gdy zespalano je z naczyniami istotnie zwężonymi zarówno dla ITA (grupa złożona 5,7% vs grupa pojedyncza 3,3%; p=0,278) jak i RA (11,5% vs 29,6%; p=0,297). Jednak w przypadku pomostowania naczyń z umiarkowaną stenozą powikłania te występowały istotnie statystycznie częściej w grupie z pomostami złożonymi w przypadku pomostów z tętnicy piersiowej wewnętrznej (20,3% vs 7,3%; p=0,018) oraz wykazywały podobną tendencję dla pomostów wykonanych z tętnicy promieniowej (59,3% vs 36,4%; p=0,09). Zjawisko to było niezależne od lokalizacji pomostowanego naczynia. W analizie wieloczynnikowej niezależnymi czynnikami ryzyka wystąpienia niedrożności graftu lub objawu struny były: pomost wykonany z tętnicy innej niż ITA, umiarkowane zwężenie naczynia pomostowanego oraz obecność choroby naczyń obwodowych. Wykonywanie pomostów złożonych stanowiło niezależny czynnik ryzyka analizowanych zdarzeń niepożądanych jedynie w przypadku pomostowania naczyń umiarkowanie zwężonych.

Wyniki omawianego badania wyraźnie wskazują, że średnioodległy angiograficzny efekt pomostowania tętnic wieńcowych z wykonaniem pomostów złożonych jest ściśle związany ze stopniem zwężenia naczyń natywnych poddawanych pomostowaniu. Już wcześniejsze badania oceniające drożność pomostów złożonych wskazywały na suboptymalną ich jakość w przypadku zespoleń z tętnicami wieńcowymi z nieistotnymi zwężeniami, ale niniejsze badanie jest pierwszym, które wykazało istotnie statystycznie częstsze występowanie niedrożności pomostów złożonych w takim przypadku. Co ważniejsze, wykonywanie pomostów złożonych do umiarkowanie zmienionych naczyń stanowiło niezależny czynnik ryzyka zamknięcia się graftu. Z tego względu autorzy badania nie zalecają wykonywania tego typu zespoleń do naczyń ze zmianami poniżej 75%.

Zaobserwowane prawidłowości mogą wynikać ze skłonności pomostów tętniczych do odruchowego obkurczania się w przypadku niskiego przepływu przez nie. Badania oceniające przepływ w pomostach złożonych wykazywały redukcję przepływu o około 20% w stosunku do sumy w dwóch pomostach pojedynczych. Co więcej przepływ w pomostach złożonych jest silnie związany ze stopniem przepływu w naczyniach wieńcowych. W jednym z badań wykazano, że przepływ w pomostach złożonych wykonanych do naczyń zwężonych ale drożnych jest o 40% słabszy niż w przypadku pomostowania naczyń niedrożnych. Pozostaje to w zgodzie z wnioskami z niniejszego badania, iż stopień stenozy naczyń natywnych jest ściśle związany z ryzykiem niedrożności lub objawu struny w tętniczych pomostach złożonych.

Badanie posiada kilka istotnych ograniczeń. Po pierwsze ma ono charakter retrospektywny, co nie pozwala przeanalizować wszystkich czynników wpływających na wynik końcowy. Po drugie kontrola angiograficzna została uzyskana tylko u 47,8% pacjentów włączonych do badania. Po trzecie, pomosty złożone były wykonywane w dwóch konfiguracjach „I” i „Y”, co mogło mieć wpływ na wyniki, choć nie wykazano różnicy w drożności w zależności od sposobu zespolenia. Po czwarte, niektóre kombinacje pomostów były wykonane w zbyt małej liczbie, żeby w analizie wyników osiągnąć poziom istotności statystycznej. Wykonano względnie mało pojedynczych pomostów z wykorzystaniem tętnicy promieniowej. Po piąte, niedrożność graftu oraz objaw struny mogą maskować śródoperacyjne niepowodzenie pomostowania, ponieważ nie wykonywano wczesnej pooperacyjnej kontroli angiograficznej u wszystkich pacjentów.

Podsumowując, angiograficzny efekt pomostowania tętnic wieńcowych z zastosowaniem tętniczych pomostów złożonych był ściśle związany ze stopniem zwężenia pomostowanego naczynia wieńcowego. W przypadku naczyń umiarkowanie zwężonych, angiograficzne rezultaty były gorsze niż w przypadku pomostów pojedynczych.