Przegląd piśmiennictwa

Ciężka, objawowa niewydolność serca dotyka coraz większą liczbę pacjentów wiążąc się ze złym rokowaniem i ograniczonymi możliwościami leczenia. Koszty leczenia w tej grupie windowane są przez częste hospitalizacje, szczególnie chorych w IV klasie wg NYHA. W Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii na skrajną niewydolność serca cierpi odpowiednio 25000 i 12000 pacjentów przed ukończeniem 65 roku życia, a liczba przeszczepień narządu wynosi odpowiednio 2000 i 150. Zupełnie nie odzwierciedla to zapotrzebowania epidemiologicznego. Dodatkowo, brakuje randomizowanych badań dotyczących chorych umieszczonych na liście oczekujących na transplantację, szczególnie w statusie II wg United Network for Organ Sharing (pacjenci ambulatoryjni, bez leków inotropowych).

Początkowo, przeznaczeniem mechanicznego wspomagania serca było podtrzymanie życia u pacjentów kardiochirurgicznych powikłanych wstrząsem kardiogennym, później, w wybranych przypadkach, pompy stosowano jako pomost do transplantacji serca. Badanie REMATCH (The Randomised Evaluation of Medical Assistances for the Treatment of Congestive Heart Failure) pokazało mocne, lecz niepomyślne wyniki zastosowania mechanicznego wspomagania serca, jako alternatywy do leczenia zachowawczego u pacjentów zdyskwalifikowanych od przeszczepu serca.

Pomimo niepomyślnych danych, idea terapii docelowej rozwijała się – powoli - ze względu na uprzedzenia kardiologów odnośnie liczby powikłań zastosowania ówczesnych systemów mechanicznego wspomagania serca. Publikacje dotyczące I generacji LVAD donosiły o poważnych defektach pomp, zakażeniach oraz powikłaniach zatorowo-zakrzepowych. Przewody zasilające LVAD przechodząc przez powłoki brzuszne podlegają stałemu przemieszczaniu się względem skóry. Może to być przyczyną przełamania bariery przez patogeny, kolonizacji materiałów obcych, a w konsekwencji wieloopornej infekcji loży urządzenia. W badaniu REMATCH posocznica była przyczyną zgonu w 37% przypadków. W przypadku implantacji LVAD typu HeartMate, Holman opisał występowanie posocznicy u 42% pacjentów w ciągu 12 miesięcy, a u 52% pacjentów w ciągu 2 lat. Wśród tych chorych przeżycie roczne wynosiło tylko 39% a dwuletnie 8%, w porównaniu do, odpowiednio, 60% i 38% dla pacjentów bez cech infekcji.

W ciągu ostatnich 10 lat nastąpił znaczny rozwój technologii produkcji pomp systemów VAD, podążających za odkryciem, że przepływ pulsacyjny nie ma fundamentalnego znaczenia w krążeniu krwi człowieka. Co wiecej, stało się oczywiste, że nawet nieduże zwiększenie przepływu krwi (w zakresie 3-4l/min) może zmniejszyć objawy oraz odwrócić zmiany humoralne i zaburzenia cytokinowe związane z niewydolnością serca. Nowe pompy rotacyjne są mniejsze i bardziej przyjazne pacjentowi niż pompy pulsacyjne. Usiłując uniknąć infekcji wstępującej przezskórnie drogą przewodu zasilającego, wprowadziliśmy nową metodę dostarczenia zasilania dla pompy osiowej Jarvik 2000. System oparty został na technologii implantów ślimakowych. Tytanowa podstawka zostaje przykręcona do kości skroniowej za uchem, przeprowadzając system elektryczny przez dobrze ukrwiony płat skórny. Unieruchomienie systemu względem skóry oraz brak tkanki tłuszczowej mają zapewnić większą odporność na zakażenia. Z kolei, odległa lokalizacja elementu przezskórnego, zabezpiecza pompę rotacyjną umieszczonej na koniuszku serca przed infekcją wstępującą po przewodzie zasilającym. Pierwsza implantacja miała miejsce w 2000 roku, a pacjent przeżył 7,5 roku bez żadnego zdarzenia niepożądanego.

Pacjenci i metody
Badaniem objęto 46 dorosłych (42 mężczyzn i 4 kobiety) pacjentów z przebytą implantacją systemu LVAD Jarvik2000 z lokalizacją zasilania za uchem, w okresie od czerwca 2000 do lipca 2008 roku. U wszystkich pacjentów w momencie zabiegu, założeniem było leczenie długoterminowe. Jedynym przeciwwskazaniem do zastosowania podstawki czaszkowej była grubość czaszki poniżej 5mm albo choroba skóry w okolicy skroniowej zausznie. Wiek pacjentów wahał się od 27 do 80 lal (średnio 57±10,2lat). Wszyscy pacjenci, pomimo maksymalnego leczenia farmakologicznego sklasyfikowani byli w klasie IV wg NYHA. Przewidywany czas przeżycia był krótszy niż 12 tygodni, a w przypadku większości pacjentów sprzed 2005 roku (przed uzyskaniem certyfikatu unijnego CE) krótszy niż 7 dni. Etiolgią u 24 pacjentów była idiopatyczna kardiomiopatia rozstrzeniowa, u 19 kardiomiopatia niedokrwienna. Inne wskazania miało 3 pacjentów. Przeciwwskazaniem do transplantacji serca był wiek, dodatkowe obciążenia takie jak nadciśnienie płucne lub niewydolność nerek.

Technika operacyjna.
U 44 z 46 opisanych pacjentów wykonano implantację Jarvik 2000 z dojścia przez torakotomię lewostronną w 6-tej przestrzeni międzyżebrowej. Z cięcia za uchem przygotowuje się powierzchnię czaszki. W międzyczasie zakłada się kaniule tętniczą i żylną do naczyń udowych metodą Seldingera, na wypadek konieczności zastosowania krążenia pozaustrojowego. Po przetestowaniu pompy przeprowadza się przewód zasilający poprzez jamę opłucnową do I przestrzeni międzyżebrowej, a dalej przez małe nacięcia na tylnej części szyi na właściwą pozycję w okolicy skroniowej za uchem, gdzie przewód łączy się z podstawką skroniową. Następnie przykręca się stopkę do blaszki zewnętrznej kości skroniowej. Perforacja w płacie skórnym pozwala an wyprowadzenie podstawki na zewnątrz, a na końcu zamyka się powłoki skóry czaszki. Podłącza się zewnętrzny kabel zasilający i testuje pompę w naczyniu z solą fizjologiczną. Po dokładnym odmierzeniu długości graftu naczyniowego, na klemie bocznym wykonuje się zespolenie z aortą zstępującą. Mankiet podtrzymujący pompę przyszywany jest do koniuszka lewej komory, tak aby pompa ustawiona byłą równolegle do przegrody i w kierunku ujścia zastawki mitralnej. Szwy na lewą komorę wzmocnione zostają podkładkami teflonowymi. W leczeniu komorowych zaburzeń rytmu stosuje się amiodaron. Za pomocą nożą drążącego wycina się fragment mięśnia koniuszka i wprowadza się pompę do światła lewej komory. Przed przełączeniem zasilania odpowietrza się graft naczyniowy. Cały ten proces odbywa się bez zbędnej utraty krwi lub załamania krążenia. Krążenie pozaustrojowe zastosowano w przypadkach wystąpienia migotania komór lub granicznych wartości objętości minutowej u 12 chorych.

W I dobie pooperacyjnej włączono u pacjentów leczenie antykoagulacyjne warfaryną dążąc do wartości INR w zakresie 2,0-3,0. W zależności od ośrodka chirurgicznego stosowano dodatkowe leczenie przeciwkrzepliwe w postaci aspiryny i klopidogrelu. Pozostałe leki włączano w zależności od stanu klinicznego pacjenta. Po przeprowadzeniu edukacji pacjentów i ich rodzin w zakresie obsługi urządzenia, chorzy byli wypisywani do domu.

Wyniki
W badanej grupie chorych średni czas wspomagania krążenia wynosił 402±587 dni (od 8 do 2714 dni). Umożliwiło to uzyskanie łącznego doświadczenia 18509 dni (50,7 lat). Dwudziestu dwóch chorych wspomaganych zmarło, natomiast 19 pacjentów z badanej grupy nadal żyje. U trzech chorych przeprowadzono transplantację serca i dwóch nadal żyje. W dwóch przypadkach zaszła konieczność wymiany LVAD. W pierwszym nastąpiła progresja obukomorowej niewydolności serca, czego skutkiem była implantacja po 90-ciu dniach LVAD HeartMate I. Niestety, w wyniku nadal postępującej obukomorowej niewydolności serca, pacjent zmarł. W drugim przypadku wystąpiło zagrażające życiu krwawienie z przewodu pokarmowego, z koniecznością odstawienia antykoagulacji na czas zaopatrzenia chirurgicznego krwawienia. Spowodowało to wykrzepnięcie pompy rotacyjnej, ze skuteczną trombolizą. Podczas kolejnej operacji brzusznej, pompa ponownie wykrzepiła. Wówczas wymieniono ją na kolejny Jarvik 2000 po 203 dniach od pierwszej implantacji. Po 12 miesiącach pacjent żyje w dobrej kondycji.

Czternastu pacjentów zmarło w pierwszym roku po implantacji pompy. U drugiego chorego, po założeniu podstawki kostnej, wystąpiło krwawienie wewnątrzczaszkowe z krwiakiem podtwardówkowym, wymagające zaopatrzenia neurochirurgicznego. Ostatecznie pacjent, ważący 120 kilogramów, zmarł po 95 od implantacji LVAD w przebiegu niewydolności prawokomorowej, wtórnej do nadciśnienia płucnego. U czterech chorych przyczyną śmierci była sepsa i niewydolność wielonarządowa, kolejno w 9, 13, 25 i 85 dniach po wszczepieniu u nich wspomagania lewej komory. Dwójka chorych zmarła z powodu progresji niewydolności serca, głównie prawokomorowej w 93 i 190 dni po implantacji LVAD. Jeden pacjent zmarł z powodu izolowanej niewydolności nerek, inny w wyniku gwałtownie przebiegającego krwioplucia w 12 dniu od implantacji. Śmiertelny udar mózgu wystąpił u 4 pacjentów w 8, 33, 81 i 110 dniu po wszczepieniu. W 162 dniu zmarł kolejny pacjent podczas wymiany baterii.

Ośmiu chorych zmarło w czasie dłuższym niż rok po wszczepieniu (śmiertelność późna). U dwóch z nich powodem zgonu była posocznica w 819 i 1182 dniu po implantacji, nie powiązana z przewodem zasilającym. Jeden pacjent zmarł w 1126 dniu - po wyjściu z domu bez zapasowej baterii, a będąca w użyciu wyładowała się. U kolejnego przyczyną śmierci, w 762 dniu po wszczepieniu pompy, była postępująca niewydolność prawej komory. W czterech przypadkach wystąpiły zgony nie powiązane z mechanicznym wspomaganiem serca czy niewydolnością serca: z powodu urazu głowy (382dni), w przebiegu raka nerki (540 dni), przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (1041 dni) oraz z powodu niewydolności nerek w przebiegu masywnego krwawienia z nosa u pacjenta z dobrze kontrolowanym poziomem INR. Był to pierwszy pacjent z wszczepioną pompą Jarvik 2000 do terapii docelowej, który przeżył bez problemów 7 i pół roku, aż do krytycznego incydentu.

Drugi pacjent, który przeżył 7 lat z jednym systemem Jarvik 2000, wymagał przemieszczenia płytki na czaszce z powodu korozji elementów łączących, prawdopodobnie wywołanej infekcją. Był to zarazem jeden z trzech przypadków infekcji płytki skroniowej. W dwóch pozostałych udało się skutecznie eradykować zakażenie miejscowo środkami antyseptycznymi i antybiotykami podawanymi ogólnie. Korozja konektorów, które obecnie pokrywane są złotem, wystąpiła jeszcze w jednym przypadku, a u pięciu innych osób pojawiły się problemy z niepoprawnym funkcjonowaniem przewodów zewnętrznych w wyniku ich przemieszczenia lub rozerwania. U pięciu chorych konieczna była tromboliza z powodu wytworzenia się skrzeplin na pompie. U trzech chorych rozpoznano udar mózgu, w pierwszym przypadku, w czasie 3 miesięcy od implantacji, w kolejnych dwóch po 195 i 225 dniach od zabiegu. Dodatkowo rozpoznano 3 przypadki TIA, wszystkie w czasie 180 dni od procedury. Jeden pacjent doznał zatoru tętnicy udowej, a czterech miało powikłania krwotoczne związane z leczeniem antykoagulacyjnym,

Krzywa uczenia w zastosowaniu tego mechanicznego systemu wspomagania pracy serca miała ogromny wpływ na rezultat kliniczny. Całkowite przeżycie w ciągu 2 lat w całej grupie 46 osób wyniosło 52%, a odsetek powikłań związanych ze złą funkcją LVAD, infekcją przewodu zasilającego i infekcją płytki skroniowej wyniósł odpowiednio 0%, 0% i 6%. W żadnym z przypadków zakażenia płytki kostnej nie doszło do przemieszczenia infekcji wzdłuż kabla do pompy. W ciągu 2 lat 83% pacjentów było wolnych od powikłań zatorowo-zakrzepowych (38 z 46 pacjentów). Wśród pierwszych 21 pacjentów wszczepionych przed uzyskaniem unijnego certyfikatu jakości (CE) (2005 rok) przeżycie dwuletnie wyniosło 37%. Dla kontrastu, przeżycie wśród pacjentów implantowanych po 2005 roku wyniosło 74%. W grupie tej zmarło pięciu chorych (20%), a 18 nadal żyje. U jednego pacjenta zmieniono kwalifikację i wykonano u niego transplantację, a u kolejnego konieczna była wymiana pompy z powodu zakrzepicy w wyniku zaprzestania przez chorego przyjmowania leków przeciwkrzepliwych. Obaj pacjenci żyją.

Na uwagę zwraca fakt, że u żadnego pacjenta z opisanej 46-cio osobowej grupy, a także z ponad dwustuosobowej grupy „bridge to transplant” nie stwierdzono uszkodzenia łożyska pompy osiowej. Wszyscy chorzy z dwoma wyjątkami zostali przywrócenie do I i II klasy wydolności wg NYHA. Większość z nich odczuła poprawę jakości życia, a poszczególne elementy zastosowanego systemu były „niedostrzegalne”. Pozwoliło to niektórym osobom wrócić do normalnego życia, włączając w to międzynarodowe podróże lotnicze, prowadzenie samochodu, narciarstwo itd. W wyniku poprawy funkcji nerek, spadku oporu płucnego niektórzy pacjenci zostali przesunięci na dalsze miejsca na liście osób oczekujących na transplantację.

Dyskusja

System zasilania pompy Jarvik 2000 , umieszczony za uchem został adoptowany z technologii stosowanej z sukcesem w implantach słuchowych, gdzie osiągnięto powtarzalne, długoterminowe wyniki bez powikłań infekcyjnych. Jest to skutkiem umieszczenia wyjścia na zewnątrz w dobrze ukrwionym płacie skórnym, z unieruchomieniem go względem skóry poprzez zespolenie z leżącą poniżej kością czaszki. Unieruchomienie względem skóry umożliwia bezpieczne gojenie się rany, w odróżnieniu od konwencjonalnych przewodów przezskórnych. Doświadczenia te zostały przełożone na systemy do długoterminowego mechanicznego wspomagania krążenia z przewodami zasilającymi przeprowadzanymi w tkance podskórnej.

Nasz raport zawiera doświadczenia, z krzywą uczenia z dziesięciu ośrodków stosujących Jarvik2000, w których nastąpiło udoskonalenie techniki chirurgicznej, a także zagadnień związanych z opieką przed i pooperacyjną. Zwrócono szczególną uwagą na pomiar grubości kości czaszki aby uniknąć penetracji w blaszkę wewnętrzną czaszki. Zmieniono kompozycję metalowych konektorów zapobiegając problemom związanym z korozją. Wzmocniono przewody zewnętrzne, dodatkowo zalecając ich wymianę co pół roku. Dodatkowo, w okresie pooperacyjnym, podczas krótkich okresów odłączenia pompy, elementy łączące w płytce kostnej są dokładnie czyszczone. Wprowadzono podwójny kabel umożliwiający podłączenie dwóch baterii na czas wymiany baterii rozładowanej, po tym, jak zmarł pacjent na skutek popełnionych błędów podczas tej procedury. Wprowadzając te udoskonalenia, które miały miejsce przed zatwierdzeniem znaku CE, uzyskano możliwość całkowitej wymiany elementów zewnętrznych u pacjenta leczonego jako terapia docelowa, który prowadzi aktywne życie w społeczeństwie. Na dodatek zmiany te znacznie wpłynęły na różnice w wynikach w grupach przed i po wprowadzeniu certyfikatu CE, poprawiając przeżycie chorych. Wieloośrodkowy charakter badania wykazał że, w ośrodkach z małymi grupami pacjentów odsetki przeżycia rocznego i dwuletniego były dużo gorsze. Badanie REMATCH udowodniło, że w ośrodkach z dużą liczbą implantacji VAD uzyskiwano roczne przeżycie na poziomie 85% a 65% przeżycia dwuletniego, istotnie wyższe niż średnie przeżycie w pozostałych ośrodkach. Niezależnie od liczby pacjentów, aktualne wyniki potwierdzają 100% funkcjonalność pompy, a także brak powikłań infekcyjnych LVAD i związanych z przewodem. W żadnym przypadku infekcja płytki kostnej nie spowodowała infekcji pompy, ani u żadnego chorego bakteriemia lub posocznica nie spowodowała infekcji wewnątrz pompy.

Chorzy, którym implantowano LVAD w okresie między 2000 a 2005 rokiem, w badaniu REMATCH figurowali jako kandydaci do-końca-życia, obciążeni licznymi czynnikami ryzyka, dyskwalifikującymi z zabiegu transplantacji. W związku z tym śmiertelność szpitalna była duża, ponieważ zastosowanie LVAD nie odwracało negatywnych zmian w schyłkowej niewydolności serca. Wśród chorych leczonych po 2005 roku, przewidzianych do terapii docelowej, zmieniono zasady kwalifikacji dotyczące pacjentów z przewlekłą, ciężką objawową niewydolnością serca, zdyskwalifikowanych od transplantacji ze względu na wiek, obciążenia dodatkowe, lecz nie leczeni przewlekle aminami presyjnymi lub IABP. Wynikiem była 2 letnia przeżywalność równa 75% z doskonałą jakością życia w większości przypadków. Reasumując, destination therapy najlepiej sprawdza się u pacjentów elektywnych, z niskim ryzykiem chirurgicznym. Nie służy do ratowania życia w przebiegu niewydolności wielonarządowej. Podobną poprawę wyników uzyskano w przypadku LVAD typu HeartMate XVE pod koniec trwania badania REMATCH. Po wprowadzeniu zmian w kwalifikacji chorych, poprawie profilaktyki zakażeń i zastosowaniu specjalnych pasów podtrzymujących linię zasilającą, odsetek dwuletnich przeżyć wzrósł z 21% do 43%. Obecne wyniki w leczeniu docelowym są porównywalne z przeżyciem chorych w schyłkowej postaci niewydolności nerek leczonej hemodializami (na podstawie raportu z roku 2004 US Renal Data System).

Inne badania utrzymują tezę, że pacjenci z implantowanymi pompami ze stałym przepływem, charakteryzują się mniejszą liczbą powikłań w porównaniu do chorych z pompami pulsacyjnymi. Podczas największego badania oceniającego osiową pompę LVAD typu HeartMate II jako pomost-do-przeszczepu, odnotowano 0,37 przypadków infekcji przewodu zasilającego na pacjenta na rok w porównaniu do 3,49 w badaniu REMATCH. Podobnie sytuacja wyglądała w odniesieniu do udarów 0.19 vs 0,44 na pacjenta na rok, incydentów neurologicznych nieudarowych 0,26 vs 0,67 oraz 0,08 vs 0,3 przypadków na pacjenta na rok niewydolności prawej komory wymagającej wszczepienia RVAD. Nie odnotowano różnic w zakresie objawów niewydolności serca i zmian w profilu cytokinowym i humoralnym. Odnotowano duże rozbieżności pomiędzy ośrodkami badawczymi w kwestii powikłań zatorowo-zakrzepowych. Nie udało wyjaśnić się tych różnic, problem wydaje się leżeć po stronie pacjenta a nie urządzenia.

Biorąc pod uwagę dużą liczbę chorych z zaawansowaną niewydolnością serca, zastosowanie LVAD może umożliwić poprawę wskaźnika transplantacji wynoszącego 20:1. Wsród chorych dyskwalifikowanych z zabiegu przeszczepu serca brakuje zadowalającej alternatywy leczenia. Terapia resynchronizująca i kardiowertery-defibrylatory są szeroko stosowane lecz ich zastosowanie w przypadku chorych z ciężkimi objawami jest ograniczone. Boyle zaprezentował bezpośrednie porównanie wyników chorych z niewydolnością serca w klasie NYHA IV po wszczepieniu CRT lub LVAD. Po 6 miesiącach pacjenci z implantowanym CRT uzyskali dodatkowe 46 metrów w 6 minutowym teście marszu. Natomiast pacjenci z LVAD, którzy wykonali test marszu przed implantacją powiększyli dystans o 200metrów. Badanie nie było randomizowane, ponieważ 90% chorych z grupy LVAD przed wszczepieniem nie poruszało się, byli zależni od leków inotropowych. W tej grupie poprawa zwiększyła się o 340 metrów. Zaawansowany wiek, nadciśnienie płucne i niewydolność nerek nie są przeciwwskazaniami do implantacji LVAD. Publikowano porównywalne przeżycie i ustąpienie objawów u pacjentów powyżej 75 roku życia.

Na zakończenie można stwierdzić, że na podstawie przedstawionych wyników pojawia się realna alternatywa dla pacjentów zdyskwalifikowanych z transplantacji serca lub tych, którzy chcą uniknąć immunosupresji. Wyniki z UK Cardiothoracic Transplant Audit przedstawione na ISHLT (2008) pokazały, że odsetek chorych po przeszczepie serca z powodu choroby wieńcowej spadł z 46% do 21% w przeciągu 10 lat, głównie z powodu wdrożenia terapii alternatywnych. Aktualnie, 55% przeszczepów wykonywana jest u pacjentów z idiopatyczną kardiomiopatią rozstrzeniową, w przypadku których odciążenie LVAD mogłoby poprawić funkcję własnego serca. Grupa berlińska wykazała 78% przeżycie 8 letnie po usunięciu LVAD u chorych z idiopatyczną kardiomiopatią rozstrzeniową, u których poprawiła się kurczliwość po odbarczeniu serca. Czynnikami prognostycznymi w podtrzymaniu poprawy były młody wiek, objawy trwające krócej niż 5 lat oraz szybka poprawa frakcji wyrzutowej. Pojawia się pytanie dlaczego technologia długoterminowego wspomagania LVAD z pompami obrotowymi nie ulega dalszemu dynamicznemu rozwojowi? Powodów jest kilka. Pierwszym z nich jest trudność w identyfikacji pacjentów, u których progresja niewydolności serca prowadzi do zgonu lecz nie są w momencie rozpoznania w stanie terminalnym. Dobrym przykładem mogą być pacjenci w statusie II wg UNOS (elektywni przyp. tłum.), u których korzyści z przeszczepu serca nie są duże. Wielu z tych chorych wybrałoby wspomaganie LVAD celem złagodzenia objawów niezależnie od korzyści w przeżyciu lub perspektyw po otrzymaniu serca od dawcy. Rozwój kacheksji z powodu niewydolności wielonarządowej u chorych poniżej 75 roku życia, u których nie rozważa się wykorzystania terapii LVAD można uznać za potencjalne zaniedbanie w procesie leczniczym. Z drugiej strony brakuje dużego badania prospektywnego dotyczacego terapii docelowej z użyciem pompy rotacyjnej. Trudno jest przekonać kardiologów i decydentów w systemie opieki zdrowotnej o ewidentnych korzyściach stosowania LVAD. Dodatkowo, zastosowanie LVAD jako terapii długoterminowej ograniczone jest do ośrodków transplantacyjnych. Chorzy zdyskwalifikowani z przeszczepu, będący potencjalnymi kandydatami do terapii docelowej nie są kierowani do tych ośrodków. Aby sprostać potrzebom tych chorych, terapia LVAD powinna rozwijać się w ośrodkach trzeciorzędowej referencyjności, które prowadzą programy chirurgicznego leczenia niewydolności serca. Idea ta jest powoli aprobowane w USA, wraz z ustalaniem nowych wytycznych. Dotychczas, pompy osiowe nie są zarejestrowane w USA do terapii docelowej, nie ruszyło też żadne badanie randomizowane w Europie. Coraz wyraźniej uwidaczniają się dysproporcje takie jak np. w terapii nerkozastępczej, gdzie pacjenci z niewydolnościa nerek korzystają z dializ niezależnie od wieku, a chorzy z niewydolnością serca nie mogą być zaopatrzeni rozwiązaniem mechanicznym z udowodnioną redukcją objawów i poprawą jakości życia.

Na koniec, u pacjenta z 7,5 rocznym przeżyciem po zastosowaniu systemu wspomagania krążenia, LVAD podtrzymywał krążenie systemowe i łagodził objawy przez więcej niż 10% okresu jego życia. Roczny koszt 40000 dolarów, uwzględniający koszty pompy i operacji, nie przekroczył granicy 50000 dolarów/rok - akceptowanej przez większość systemów opieki zdrowotnej na leczenie pacjenta przewlekle dializowanego.
Biorąc pod uwagę efektywność i niezawodność pomp rotacyjnych u poprawnie dobranych pacjentów, trudno jest oceniać dalsze badania z randomizacją do leczenia zachowawczego u chorych z ciężką niewydolnością serca. Faktycznie, pompa rotacyjna do wspomagania pracy serca może być realną alternatywą dla tych pacjentów, którzy chcą uniknąć działań ubocznych immunosupresji lub ryzyka zgonu w trakcie oczekiwania na przeszczep. Aktualnie, LVAD oferuje złagodzenie objawów u wielu pacjentów z niewydolnym sercem, którzy nigdy nie znajdą się na liście oczekujących na transplantację.