Przegląd piśmiennictwa

W pomostowaniu tętnic wieńcowych najczęściej wykorzystywanym naczyniem nadal pozostaje żyła odpiszczelowa. W celu redukcji urazu oraz powikłań infekcyjnych kończyny dolnej zamiast klasycznego, całkowicie otwartego (OVH, ang. open vein harvest) pobierania zaczęto stosować techniki coraz mniej inwazyjne, początkowo kilku krótkich nacięć (technika „mostków”) ostatecznie wprowadzając całkowicie endoskopowe pobieranie żyły (EVH, ang. endoscopic vein harvest). Metoda ta jest stosowana w bardzo wielu ośrodkach kardiochirurgicznych i jest zalecana przez panel ekspertów ISMICS. W literaturze można znaleźć niewiele prac oceniających drożność pomostów żylnych pobieranych małoinwazyjnie, a ich wyniki wskazują na częstsze występowanie niedrożności pomostów pobieranych metodą endoskopową w porównaniu z metodą klasyczną. Niedawno opublikowane badanie PREVENT wykazało, że endoskopowe pobieranie żyły odpiszczelowej było niezależnym czynnikiem ryzyka niedrożności pomostu po 1 roku, a także zwiększało stopień uszkodzenia endotelium naczynia. Pojawiły się doniesienia, że często dochodzi do powstania zakrzepu w żyle, jeżeli EHV było wykonywane przed heparynizacją albo przy zastosowaniu insufalcji CO2.

Niniejsze, obserwacyjne badanie miało na celu potwierdzenie hipotezy, iż endoskopowe pobieranie żyły odpiszczelowej wpływa na redukcję drożności graftu oraz pogarsza średnioodległe wyniki po pomostowaniu tętnic wieńcowych.

Grupę badaną stanowili pacjenci poddani pierwotnemu, izolowanemu lub towarzyszącemu procedurze zastawkowej, pomostowaniu tętnic wieńcowych z wykorzystaniem żyły odpiszczelowej, operowani między 1 czerwca 1998 a 31 maja 2007 w szpitalu uniwersyteckim w Halfix, Nova Scotia. Z badania wyłączono pacjentów poddawanych reoperacji oraz u których jednoczasowo wykorzystywano obie techniki pobierania żyły. OVH wykonywano zarówno z zastosowaniem ciągłego cięcia oraz „mostkami” pod kontrolą wzroku. Podczas EVH wykorzystywano system Guidant Vasoview (Boston Scientific, Natick, MA) z insuflacją dwutlenku węgla. Żyła pobierana była w podskórnym tunelu bipolarnymi nożyczkami endoskopowymi. Chirurg miał dowolność wyboru metody pobierania żyły w zależności od dostępności sprzętu, doświadczenia zespołu, względów czasowych oraz indywidualnego przekonania co do bezpieczeństwa i skuteczności danej metody. Konwersja do techniki klasycznej była klasyfikowana jako endoskopowe pobranie żyły. Dane przedoperacyjne uzyskane zostały z rejestru pacjentów kardiochirurgicznych prowadzonego w omawianym ośrodku. Ocena wyników średnioodległych oraz ponownej hospitalizacji oparta była o dane statystyczne z Vital Statistics oraz Canadian Institution for Health Information.

W ocenie przedoperacyjnie pod uwagę brano wiek, płeć, BMI>35, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, dyslipidemię, nikotynizm (definiowany jako jakiekolwiek używanie tytoniu w przeszłości), wywiad chorób naczyniowo-mózgowych (wystąpienie przejściowego niedokrwienia mózgu, zdarzenia naczyniowo-mózgowego, operacji naczyń mózgowych lub choroby naczyń mózgowych), choroby naczyń obwodowych (tętniaki, zakrzepica tętnic obwodowych) niewydolność nerek (przedoperacyjne stężenie kreatyniny powyżej 1,99mg/dl), przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, frakcję wyrzutową lewej komory poniżej 50%, świeży zawał serca (do 21 dni przed operacją), zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej (>50%), status pilności operacji (nagły/pilny versus planowy). Śródoperacyjnie oceniano liczbę wykonanych pomostów, czas zaklemowania aorty oraz krążenia pozaustrojowego, konieczność stosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej oraz stosowania amin presyjnych podczas transportu pacjenta na oddział intensywnej terapii pooperacyjnej. Wczesny punkt końcowy obejmował infekcję kończyny (konieczność chirurgicznego opracowania rany, dodatnie posiewy bakteryjne z rany, antybiotykoterapia), śmiertelność wewnątrzszpitalną oraz złożony punkt końcowy definiowany jako śmiertelność wewnątrzszpitalna, zawał okołooperacyjny (potwierdzony elektrokardiograficznie lub biochemicznie), reoperacja przed wypisem ze szpitala, udar, zapalenie śródpiersia i posocznica (z dodatnimi wynikami posiewów z krwi). Średnioodległy punkt końcowy obejmował śmiertelność z każdej przyczyny, hospitalizację w celu cewnikowania serca, ponowną rewaskularyzację, niestabilną dławicę piersiową, zawał serca, niewydolność serca oraz złożony punkt końcowy definiowany jako śmiertelność z każdej przyczyny oraz ponowną hospitalizacje z przyczyn kardiologicznych.

Do badania włączono 5,825 pacjentów, z których 2,004 (34,4%) miało endoskopowo pobieraną żyłę odpiszczelową. Średni wiek pacjentów wynosił 66,4 (±10,3) lata, 25,7% stanowiły kobiety. Średni czas obserwacji wyniósł 2,6 lat (przedział 1,0-4,6). Pacjenci z grupy endoskopowej częściej mieli frakcję wyrzutową lewej komory poniżej 50% (32,0% versus 29,3%, p=0,04), świeży zawał serca (24,2% versus 18,3%, p<0,0001), istotne zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej (26,0% versus 2,1%; p= 0,0009) oraz dyslipidemię (91,1% versus 85,7%; p<0,0001). Mieli wykonywanych nieznacznie więcej zespoleń dystalnych (3,12 versus 2,97; p<0,0001) przy dłuższym zaklemowaniu aorty (71 versus 66 minut; p<0,0001) aniżeli pacjenci z grupy OVH.

Nie zaobserwowano różnicy między grupami pod względem śmiertelności wewnątrzszpitalnej (EVH vs OVH: 3,2% versus 4,0%, p=0,16) oraz wystąpienia złożonego wczesnego punktu końcowego (12,2% versus 11,8%; p=0,68). Endoskopowe pobranie żyły wiązało się z mniejszą częstością infekcji kończyny dolnej (1,1% versus 2,2%; p=0,003), także po uwzględnieniu różnic w charakterystyce wyjściowej (OR 0,48; 95% CI: 0,30-0,77). Pacjenci z obu grup nie różnili się pod względem częstości wystąpienia w obserwacji średnioodległej zgonu ani ponownej hospitalizacji z powodów sercowych. Co prawda pacjenci z grupy EVH wymagali rzadziej hospitalizacji z powodu niestabilnej choroby wieńcowej (HR 0,74; 95% CI: 0,58-0,94), ale nie z powodu zawału serca lub innych składowych złożonego punktu końcowego. EVH nie stanowiło niezależnego czynnika ryzyka wewnątrzszpitalnej śmiertelności ani zwiększonej częstości powikłań (OR 0,95; 95%CI: 0,80-1,3). Nie wykazywało także istotnego statystycznie związku z wystąpieniem złożonego punktu końcowego w obserwacji średnioodległej (HR 0,93%; 95% CI: 0,83 – 1,05).

Po podsumowaniu otrzymanych wyników autorzy nie potwierdzili hipotezy, że endoskopowe pobieranie żyły odpiszczelowej jest czynnikiem ryzyka wystąpienia zdarzeń nieporządnych, tj. zgonu, ponownej hospitalizacji w celu cewnikowania serca, ponownej rewaskularyzacji, ostrego zespołu wieńcowego czy niewydolności serca w obserwacji krótko- i średnioodległej. Zgodnie z danymi literaturowymi, u pacjentów, u których endoskopowo pobierano żyłę odpiszczelową rzadziej występowały infekcje rany oraz rzadziej byli hospitalizowani z powodu niestabilnej choroby wieńcowej. Badanie posiada istotne ograniczenia. Jako że ma charakter obserwacyjny, niektóre istotne czynniki wpływające na wystąpienie punktów końcowych mogły zostać łatwo pominięte. Dodatkowo chirurdzy mieli całkowitą dowolność w wyborze metody pobierania żyły w zależności od własnych preferencji oraz doświadczenia zespołu. Brak odległych danych angiograficznych nie pozwolił uwzględnić wszystkich przypadków niedrożności pomostów, której manifestacja kliniczna może pojawić się znacznie później niż w okresie objętym badaniem.

Podsumowując, pacjenci poddani pomostowaniu tętnic wieńcowych, izolowanemu lub z jednoczasową procedurą zastawkową, u których pobierano żyłę odpiszczelową metodą endoskopową charakteryzowali się gorszą funkcją skurczową lewej komory oraz częściej byli operowani w świeżym zawale sera niż pacjenci, u których stosowano technikę klasyczną pobierania żyły. Nie wykazano związku między EVH a wystąpieniem zdarzeń niepożądanych w obserwacji krótko- oraz średnioodległej. EVH było związane ze zmniejszeniem częstości ponownej hospitalizacji z powodu ostrego zespołu wieńcowego oraz mniejszą częstością infekcji rany po saphenektomii.