Przegląd piśmiennictwa

Wprowadzenie
Przejściowy lub częściowy wspólny kanał przedsionkowo komorowy (AVSD) u dzieci w większości przypadków nie jest jawny klinicznie we wczesnym okresie. Z tego względu naprawa chirurgiczna jest zazwyczaj przesunięta na okres przedszkolny lub późniejszy. W ostatnim czasie w kilku ośrodkach podjęte zostały próby leczenia tej wady w okresie wczesnym. Ewentualne korzyści, jakie można odnieść z wczesnego zaopatrzenia wady – minimalizacja przeciążenia prawej komory i krążenia płucnego, muszą zostać skonfrontowane z ryzykiem operacji we wczesnym okresie.
Cel
Celem pracy jest przedstawienie wieloośrodkowych wyników wczesnej operacji wady przejściowego i częściowego AVSD .
Materiał i metodyka
W okresie między czerwcem 2004 i lutym 2006 zebrano dane kliniczne i echokardiograficzne grupy 87 dzieci poddanych operacji naprawy przejściowego lub częściowego AVSD w siedmiu ośrodkach w Stanach Zjednoczonych. Czas obserwacji wyniósł 6 miesięcy. W tym okresie prospektywne dane echokardiograficzne i kliniczne zostały zebrane od 60 pacjentów. Do wyników uzyskanych w analizie prospektywnej dodano wyniki uzyskane retrospektywnie u pacjentów poddanych operacji w tym samym okresie, którzy jednak spełnili kryteria wykluczenia z badania prospektywnego (np. planowa reoperacja, stenoza zastawki przedsionkowo komorowej lewej). Profil demograficzny obydwu grup był podobny.
Częściowy AVSD obejmuje ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD) typu otworu pierwotnego (ostium primum) z nienaruszoną przegrodą międzykomorową. Na przejściowy AVSD składa się ASD typu otworu pierwotnego, oraz ubytek międzykomorowy w części napływowej z zachowaniem odrębnych pierścieni zastawek przedsionkowo komorowych. Dane kliniczne jak i echokardiograficzne zbierano przy operacji, w czasie jednego miesiąca i sześciu miesięcy od operacji.
Raporty z operacji były analizowane przez trzech niezależnych badaczy w celu uniknięcia pomyłek przy klasyfikacji, obserwacji itp, natomiast wyniki badania echokardiograficznego wszystkich pacjentów zostały przesłane do jednego ośrodka, gdzie oceny dokonywała jedna osoba. Dysfunkcję lewej komory zdefiniowano jako spadek frakcji wyrzutowej (LVEF) poniżej 55%. Wypadanie płatka lewej zastawki przedsionkowo komorowej (LAVVR) oceniano w skali: brak/śladowe, łagodne, średnie i ciężkie, posługując się funkcją Dopplera w echokardiogramie. Podobnie oceniano obecność resztkowej ASD lub VSD, gdzie za wartość istotną uznawano średnicę otworu wielkości 3mm. Gradient przez zastawkę lewego ujścia przedsionkowo komorowego, oraz szczytowy gradient ciśnienia przez drogę odpływu lewej komory uznawano za istotne na poziomie odpowiednio 7,5 mm Hg oraz 20 mm Hg.
Dla oceny stosunku masy ciała i wzrostu użyto współczynnika z-score posługując się protokołem CDC (Centers for Disease Control). U pacjentów, u których współczynnik z-score wyniósł -2 lub mniej stwierdzano upośledzenie wzrostu.
Wyniki
W grupie 87 pacjentów, u 60 operowano częściowy a u 27 przejściowy AVSD. 82% pacjentów było rasy kaukaskiej, u 33% obserwowano trisomię chromosomu 21, 51% było płci męskiej. Mediana dla wieku w momencie operacji wyniosła 1,8 roku, przy czym 26 pacjentów było operowanych przed ukończeniem 1 roku życia, a 3 przed ukończeniem 3 miesiąca życia.
Wartości graniczne dla współczynnika z – score dla masy ciała wyniosły -6,8 i 6,2 z medianą -0,88. Pacjenci a częściowym AVSD byli poddani operacji istotnie później niż pacjenci z częściowym AVSD, jednak dla obu grup pacjentów współczynnik z-score masy ciała był jednakowy. Współczynnik z-score masy ciała wyniósł -2 lub mniej u 17 (20%) pacjentów.
Dane z operacji
Spośród 27 pacjentów z przejściowym AVSD u 26 wykonano zamknięcie VSD. „Cleft mitralny” (całkowite lub częściowe zszycie komisury pomiędzy lewo-dolnym i lewo-górnym płatkiem zastawki mitralnej) został wykonany u 86 pacjentów (99%), zaś plastyka pierścienia u 22 pacjentów (25%, w tym 16 z częściowym AVSD i 6 z przejściowym AVSD). Plastyka pierścienia lewej zastawki przedsionkowo komorowej była związana z obecnością istotnego LAVVR w przedoperacyjnym echokardiogramie (wśród pacjentów z LAVVR w stopniu średnim i większym 42% zostało poddanych plastyce, w porównaniu z 16% wśród pacjentów z LAVVR minimalnego lub niewielkiego stopnia).
Wyniki w pierwszym miesiącu po operacji
W tym okresie nastąpił jeden zgon wewnątrzszpitalny u pacjenta poddanego poza operacją AVSD także rekonstrukcji łuku aorty. Przyczyną zgonu była wielonarządowa niewydolność jako powikłanie reoperacji z powodu niskiej frakcji wyrzutowej i postępującej LAVVR. Mediana dla czasu wentylacji wyniosła 1 (zakres 0 – 73), dla pobytu na oddziale intensywnej terapii 2 (zakres 1 – 83), dla czasu hospitalizacji 5 (zakres 3 – 90). Wszystkie trzy zmienne były niezależne od wieku w czasie operacji. 20 pacjentów wymagało zmiany strategii leczenia chirurgicznego w czasie wykonywania procedury. W czasie pierwszego miesiąca po operacji (6,9 +- 6,7 dni), 20 pacjentów (27%) miało dysfunkcję lewej komory a 17 (20%) LAVVR średniego lub większego stopnia. U trzech pacjentów konieczne było przeprowadzenie powtórnej plastyki zastawki przed wypisem.
Stenoza zastawki przedsionkowo komorowej lewej (gradient średni 8mm Hg), stenoza podaortalna (gradient szczytowy 39 mm Hg), resztkowy ASD oraz resztkowy VSD miały miejsce u 1 pacjenta. Farmakoterapia w okresie pooperacyjnym obejmowała leczenie diuretyczne (84% pacjentów), inhibitory ACE (8% pacjentów, w tym 5 z LAVVR średniego lub ciężkiego stopnia oraz 2 z niewydolnością LV) oraz digoksynę i beta bloker u pacjenta z dysfunkcją lewej komory (LVEF 47%).
Wyniki po 6 miesiącach od operacji
Wśród 67 pacjentów w grupie badania prospektywnego analizie w okresie 6 miesięcy od operacji udało się poddać 60 pacjentów ( w tym 59 pacjentów ocena zarówno echokardiograficzna jak i kliniczna, zaś u jednego pacjenta tylko ocena kliniczna) i porównać ich wyniki z wynikami z wcześniejszych okresów. W okresie od poprzedniego badania (w czasie 1 miesiąca od operacji) nie odnotowano zgonów, konieczności reoperacji, ani świeżej stenozy LAVV. U jednego pacjenta pojawił się rezydualny VSD wielkości 4mm, zaś również u jednego pacjenta VSD uległ samoistnemu zamknięciu. W 6tym miesiącu po operacji 3 spośród 59 pacjentów miało łagodną dysfunkcję LV ( we wszystkich przypadkach LVEF >= 51%). Zmiany w farmakoterapii w tym okresie objęły znaczną redukcję użycia diuretyków (do 10%, p<0,001). Stosowanie inhibitorów ACE pozostało na podobnym poziomie (7%). U żadnego z pacjentów nie stosowano digoksyny i beta blokera. W oparciu o skale niewydolności serca Ross (n=55) lub NYHA (n=5), 58 pacjentów kwalifikowano do klasy I a 2 do klasy III (obaj pacjenci po operacji częściowego AVSD z ciężkim LAVVR).
Wzrost masy ciała a wiek w momencie operacji
Obserwowano istotny wzrost współczynnika masy ciała z-score (zmiana o 0,4, p<0,001) oraz zależność liniową zmiany do wieku w momencie operacji. U dzieci poddanych operacji przed ukończeniem 18 miesiąca życia zanotowano największe wzrosty. Najkorzystniej w tym względzie przedstawiają się wyniki pacjentów o niskim współczynniku masy ciała z-score (-1 i mniej). U pacjentów z wysokim współczynnikiem masy ciała nie stwierdzono występowania zależności między przedoperacyjnym wskaźnikiem masy ciała a wiekiem podczas operacji. Występowanie trisomii chromosomu 21 czy typ wady nie miały wpływu na zmianę współczynnika masy ciała. W 6 miesiącu po operacji zmniejszył się również odsetek występowania upośledzenia wzrostu u pacjentów (do 8%, n=5). U 4 spośród tych pacjentów stwierdzono LAVVR istotnego stopnia.
LAVVR a wiek w momencie operacji
Występowanie LAVVR średniego i większego stopnia nie wykazywało tendencji do zmian w czasie. Istotne LAVVR w 6 miesiącu po operacji wystąpiło u 8 z 9 pacjentów operowanych w wieku 4 – 7 lat (89%). Dla porównania, wartość ta dla pacjentów operowanych przed 4 lub po 7 roku życia wyniosła 22% (11 z 50 pacjentów). Występowanie istotnego LAVVR w 6 miesiącu po operacji miało związek z występowaniem LAVVR średniego lub większego stopnia w 1 miesiącu po operacji (p=0,03) ale nie wykazywało bezpośredniej zależności z masą ciała, rodzajem wady, zastosowaniem plastyki pierścienia czy „cleftu mitralnego” a także występowaniem trisomii chromosomu 21. Nie wykazano także istotnej zależności między występowaniem LAVVR stopnia średniego i większego w 6 miesiącu po operacji a występowaniem LAVVR stopnia średniego i ciężkiego przed operacją (p=0,06).
Wśród pacjentów ze śladowym lub niewielkiego stopnia LAVVR w 6 miesiącu po operacji 29% miało LAVVR średniego lub większego stopnia w badaniu przedoperacyjnym. Dla porównania u pacjentów z LAVVR średniego lub ciężkiego stopnia w 6 miesiącu po operacji 56% miało LAVVR stopnia średniego lub ciężkiego przed operacją. Spośród 8 dzieci operowanych między 4 a 7 rokiem życia, u których w 6 miesiącu po operacji wystąpiło LAVVR średniego lub ciężkiego stopnia, 5 miało LAVVR przynajmniej stopnia średniego w okresie przedoperacyjnym.
Dyskusja
Dane zgromadzone przez badaczy wskazują, że wczesna naprawa częściowego i przejściowego AVSD może przynosić korzyści biorąc pod uwagę przyrost masy ciała i funkcję LAVV.
Warto zwrócić uwagę na to, iż pod względem eksploracji tematu rozwoju fizycznego po tego typu operacji jest to badanie wyjątkowe. Choć słaby przyrost masy ciała jest częstym wskazaniem do wykonania naprawy całościowego AVSD, bardzo rzadko jest powodem do operowania wariantów częściowego i przejściowego. Zaskakująco, aż 20% pacjentów zakwalifikowanych do badania przedoperacyjnie spełniało kryteria zaburzeń wzrostu. W 6 miesiącu po operacji odsetek ten stanowił 8%. Szczególnie u pacjentów w wieku <18 miesiąca życia z przedoperacyjnym współczynnikiem masy z-score równym -1 i mniej, zauważono istotny przyrost tego współczynnika niezależny od typu wady czy obecności trisomii 21 w 6 miesiącu po operacji.
Wyniki operacji w opisywanej grupie pacjentów można określić jako dobre. Zarówno śmiertelność okołooperacyjna (1%), jak i wartość takich czynników jak długość pobytu na oddziale intensywnej terapii, długość mechanicznej wentylacji czy długość pobytu w szpitalu były zadowalająco niskie i niezależne od wieku w czasie operacji. Również funkcja LV ulegała zwykle poprawie po naprawie AVSD.
Ze względu na niewielką ilość pacjentów operowanych przed ukończeniem 3 miesiąca życia (n=3) badacze nie mogą odnosić się do problemu przypuszczalnie zwiększonego ryzyka operacji w bardzo młodym wieku.
Jeśli chodzi o technikę operacyjną, wyniki tego wieloośrodkowego badania również wypadają dobrze w porównaniu z doniesieniami jednoośrodkowymi. Przecieki resztkowe były rzadkością (<1%), a resztkowe ASD, jeśli obecne, rzadko wymagały reoperacji i wynikały głównie z płytkiego kładzenia szwów w okolicy układu przewodzącego. Resztkowe VSD mogą być wynikiem odstąpienia od korekty przecieku w okolicy gęsto ułożonych strun ścięgnistych w obawie przed ich uszkodzeniem. Jeśli po próbie zamknięcia wady mały przeciek utrzymuje się – wykazuje tendencję do samoistnego zamknięcia.
Okres obserwacji przyjęty dla tego badania nie pozwala na ocenę występowania zwężenia podaortalnego w tej grupie pacjentów. Obserwacje innych ośrodków wskazują, że stenoza podaortalna występuje w większości przypadków jako powikłanie naprawy przejściowego i częściowego AVSD gdzie technika operacyjna zakłada zwężenie już wąskiej drogi odpływu lewej komory.
Pomimo ograniczenia śmiertelności i występowania powikłań w tej grupie pacjentów wraz z rozwojem nowych technik chirurgicznych, nierozwiązany pozostaje problem występowania istotnego pooperacyjnego LAVVR. Wyniki badania są porównywalne z doniesieniami innych badaczy, zarówno pod względem częstości występowania wypadania jak i częstości reoperacji. Mimo niejednoznaczności doniesień da się wyróżnić czynniki ryzyka tego powikłania, takie jak wada typu częściowego AVSD, niewystępowanie trisomii 21, istotne przedoperacyjne LAVVR, młodszy wiek w czasie operacji, niecałkowity lub brak zaszycia komisury zastawki mitralnej, podwójne ujście przedsionkowo komorowe lub zastawka „spadochronowa” (parachute valve). Po zanalizowaniu grupy pacjentów w tym badaniu nie udało się wykazać istotności żadnego z tych czynników. Występowanie istotnego klinicznie LAVVR w 6 miesiącu po operacji było związane z wiekiem operacji pomiędzy 4 i 7 rokiem życia. Również anuloplastyka, mimo iż poprawia funkcję LAVV, nie wpływała na zmniejszenie występowania LAVVR w tej grupie pacjentów. Przyczyny tego stanu pozostają niewyjaśnione.
Niektórzy badacze sugerują istotność odmienności anatomicznych każdego przypadku (geometria komory) ze szczególnym uwzględnieniem niewydolności i dysplastyczności regionu podzastawkowego. Rozwiązanie tego problemu jest istotne z punktu widzenia bezpośredniego wpływu niewydolności LAVV na stan lewej komory serca i w tym kontekście zasadne może być rozważenie wczesnej operacji dla uniknięcia niekorzystnych modyfikacji anatomicznych i histologicznych mięśnia serca.
Podsumowując, wczesna chirurgiczna naprawa AVSD typu częściowego lub przejściowego jest procedurą o niskiej śmiertelności i liczbie powikłań. Najlepsze wyniki pod względem niwelowania dysproporcji w masie ciała bez zwiększenia ryzyka LAVVR, długiego okresu sztucznej wentylacji czy pobytu w oddziale intensywnej terapii a także czasu hospitalizacji osiągnięto u dzieci operowanych między 3 i 18 miesiącem życia. Najczęstszym powikłaniem, szczególnie często występującym u dzieci operowanych powyżej 3 roku życia, jest LAVVR. Dla rozwinięcia strategii poprawy funkcji zastawki przedsionkowo komorowej u tych pacjentów powinny zostać przeprowadzone dalsze badania.
Ograniczenia badania
Główne ograniczenia badania dotyczą sposobu pozyskiwania danych (retro i prospektywnie) a co za tym idzie trudności w standaryzacji i interpretacji danych klinicznych. Problemem była również niedostateczna dla przeprowadzenia niektórych porównań liczba par obrazów echokardiograficznych (sprzed i po operacji). Wreszcie napotkano na problem braku wystandaryzowanej metody oceny LAVVR u małych dzieci. Zdecydowano się na pomiar istotności LAVVR metodą dopplerowską, jako że stanowi ona kliniczny standard oceny LAVVR we wszystkich ośrodkach, w których prowadzono badanie.