Przegląd piśmiennictwa

Niedomykalność zastawki dwudzielnej o etiologii degeneracyjnej jest drugą co do częstości wadą zastawkową w Europie i Ameryce Północnej (1,2 ). Znana jest historia naturalna pacjentów z ciężką niedomykalnością zastawki mitralnej spowodowanej wypadaniem płatka – przeżycie odległe jest o 6% niższe w porównaniu z oczekiwanym, 90% chorych umiera lub wymaga operacji po 10 latach od rozpoznania ( 3,4 ).

Ocenia się, że chorzy z klasą funkcjonalną NYHA III-IV, upośledzoną funkcją skurczową lewej komory stanowią grupę wysokiego ryzyka zgonu. Chociaż leczenie chirurgiczne jest jedyną skuteczną metodą leczenia chorych z ciężką niedomykalnością mitralną wybór terminu operacji u chorych bezobjawowych pozostaje kwestią kontrowersyjną.

Czas trwania fazy niedomykalności mitralnej wyrównanej hemodynamicznie może trwać wiele lat. Chory pozostaje bezobjawowy, jednak utrzymujące się przeciążenie objętościowe prowadzi do zmniejszenia efektywnej objętości wyrzutowej lewej komory.

Zgodnie z wytycznymi European Society of Cardiology ( ESC ) zaleca się leczenie operacyjne u chorego bezobjawowego jeśli wystąpi dysfunkcja lewej komory ( EF<60% ) i ( lub) wymiar końcoworozkurczowy lewej komory wynosi > 45 mm ( klasa wskazań IC) ; przy prawidłowej czynności lewej komory – w przypadku współistnienia migotania przedsionków lub nadciśnienia płucnego ( ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej > 50 mmHg; klasa II aC ) oraz u chorych z dużym prawdopodobieństwem powodzenia zabiegu naprawczego ( klasa II bB ) ( 5).

W aktualnych wytycznych American College of Cardiology i American Hart Association zawarte jest dodatkowo zalecenie określające przeprowadzenie operacji naprawczej jako możliwe, jeśli wykonana jest w ośrodku o odpowiednim doświadczeniu chirurgicznym z prawdopodobieństwem powodzenia zabiegu > 90% ( zalecenie klasy 2a, gdzie wyniki badań lub opinie przemawiają za przydatnością lub skutecznością leczenia chirurgicznego ).

W obliczu wielu kontrowersji grupa chirurgów z Mayo Clinic przeanalizowała przedoperacyjne parametry przewidujące wyniki leczenia operacyjnego u chorych bezobjawowych ( 6 ). W prospektywnym badaniu na 456 pacjentach zaobserwowano, że chorzy, u których w badaniu echokardiograficznym efektywna niedomykalna powierzchnia zastawki ( ERO – effective regurgitant orfice area ) była wieksza niż 40 mm 5 –letnie przeżycie wynosiło 58± 9%. Autorzy sugerują, że ocena parametrów ECHO jest silnym czynnikiem predykcyjnym wyników leczenia w bezobjawowej niedomykalności mitralnej.

David i wsp. ( 1 ) w retrospektywnej pracy na 488 chorych operowanych z powodu niedomykalności mitralnej na podłożu wypadania płatka, w podgrupie 199 bezobjawowych chorych 10-letnie przeżycie wynosiło 92%, było zbliżone do populacji ogólnej, podczas gdy dla pacjentów objawowych wynosiło 73%. Zarówno w grupie objawowej jak i bezobjawowej 91% chorych nie wymagało reperacji w obserwacji 15-letniej. Autorzy proponują naprawę mitralną u chorych symptomatycznych, ponieważ śmiertelność i chorobowość jest niska.

W innym świetle problem przedstawia Rosenhek i wsp. ( 7 ). W swojej pracy donosi, że obserwował grupę 132 asymptomatycznych chorych przez okres 62 miesięcy wykonując kontrolne badanie echokardiograficzne. Pacjenci byli referowani do kardiochirurga jeśli uwidoczniono powiększenie lewej komory, jej dysfunkcję,nadciśnienie płucne lub migotanie przedsionków. Były to więc klasyczne wskazania do zabiegu naprawczego. Przeżycie wynosiło 91% ± 3% i nie różniło się znacząco od spodziewanego przeżycia ( p=0,34 ). Ośmiu pacjentów zmarło, 38 spełniało kryteria wskazań do operacji. Nie obserwowano śmiertelności operacyjnej. Autorzy wnioskują, że bezobjawowi pacjenci mogą być leczeni zachowawczo aż do momentu spełnienia kryteriów chirurgicznych.

W 2009 r. Kang i wsp. ( 8 ) przeprowadził prospektywne badanie nad 447 bezobjawowymi pacjentami z ciężką zwyrodnieniową niedomykalnością zastawki mitralnej. Leczenie operacyjne zaproponowano 161 chorych, 286 pacjentów leczono zachowawczo. Przeżycie bez incydentów sercowych w obserwacji 7-letniej wynosiło kolejno 99 ± 1%, 58 ± 4%. Autorzy udowodnili, że wczesna operacja naprawcza zmniejsza śmiertelność i zachorowalność z przyczyn sercowych.

Duży wkład w tematykę wyboru terminu operacji u chorych z bezobjawową niedomykalnością o etiologii degeneracyjnej wniosła grupa badawcza prof. G. El Khoury’ego z Belgii ( 9 ). W latach 1990-2001 obserwowano grupę 192 chorych bezobjawowych, u których zdiagnozowano na podstawie badania echokardiograficznego ciężką nie niedokrwienną niedomykalność mitralną. Pacjentów podzielono na dwie grupy wg kryteriów leczenia- 67 chorych w grupie leczenia zachowawczego oraz 125 chorych operowanych w ciągu 3 miesięcy od rozpoznania w grupie leczenia chirurgicznego. Oceniano przeżycie odległe, ilość powikłań kardiologicznych, czynniki predykcyjne dotyczące wyników leczenia, wpływ leczenia chirurgicznego na wyniki odległe. U pacjentów leczonych wstępnie zachowawczo oceniono również czy częstsze kontrole oraz postępowanie zgodne z wytycznymi ESC są związane z lepszymi wynikami. 10 letnie przeżycie było znacząco niższe w grupie leczenia zachowawczego w porównaniu do leczenia chirurgicznego i wynosiło kolejno 50% ± 7% vs 86 ± 4%. U 60 ( 16 w grupie zachowawczej, 44 w grupie chirurgicznej ) obserwowano migotanie przedsionków, nadciśnienie płucne w czasie diagnostyki - 20 pacjentów zmarło w czasie obserwacji odległej ( 13 w grupie zachowawczej [81%], 7 w grupie chirurgicznej [16%] ). Chorzy regularnie badani przez kardiologa byli częściej kwalifikowani do operacji.

Ostatnia praca stanowi jedno z pierwszych badań dowodzących, że pacjenci z prawidłową funkcją lewej komory bez objawów podmiotowych odnoszą korzyść z leczenia operacyjnego, które pozwala na uzyskanie dobrych wyników odległych i uniknięcie potencjalnych powikłań związanych z wadą mitralną.

Przytoczone artykuły dają kolejne kliniczne dowody do wcześniejszego referowania do chirurgii naprawczej zastawki mitralnej, chorych asymptomatycznych, postępowania znajdującego częsciowe odzwierciedlenie w aktualnych rekomendacjach. Podobna tendencja zarysowuje się także w dziedzinie chirurgicznego leczenia niedomykalności aortalnej u chorych asymptomatycznych, z zachowaną funkcją i wielkością LV a ilustruje to znakomita praca, która ukazała się w Annalsach z marca 2010, porównująca odległe wyniki leczenia zachowawczego vs chirurgicznego z wyraźną wyższością tego drugiego! [Turk, Varadarajan, Kamath i wsp., Survival benefis of AVR in patients with asymptomatic, severe chronic AR, Annals 2010]

Piśmiennictwo:
1. David TE, Ivanov J, Armstrong S, Rakowski H. Late outcomes of mitral valve repair for floppy valves: implications for asymptomatic patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1143–1152
2. DelahayeJ., Gare J., Viguier E. I wsp., Natural history of severe mitral regurgitation, Eur Heart J 1991,12 ( suppl B ):5-9
3. Robert O. Bonow, Blase A. Carabello, Kanu Chatterjee ACC/AHA 2006 Practice Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
4. Maurice Enriquez-Sarano, Timing of mitral valve surgery, Heart 2002,87:79-85
5. Vahanian A., Baumgartner H. , Bax J. Guidelines on the management of valvular heart disease, The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology
6. Enriquez-Sarano M, Avierinos J-F, Messika-Zeitoun D, Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation. N Engl J Med 2005;352:875–883.
7. Rosenhek R, Rader F, Klaar U, Gabriel H, Outcome of watchful waiting in asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation 2006;113:2238–2244.
8. Kang D-H, Kim JH, Rim JH, Kim M-J, Comparison of early surgery versus conventional treatment in asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation 2009;119:797–804.
9. Montant P, Chenot F, Robert A, Vancraeynest D, Pasquet A, Gerber B, Noirhomme P, El Khoury G, Long-term survival in asymptomatic patients with severe degenerative mitral regurgitation: a propensity score-based comparison between an early surgical strategy and a conservative treatment approach. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Dec;138(6):1339-48.